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TITRE II : LE REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE
Chapitre I –
Le contenu du régime de base
Art. 5. –
Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de
soins prodiguées dans les secteurs public et privé et qui sont nécessaires
pour la sauvegarde de la santé des personnes mentionnées à l’article 4 de la
présente loi, à l’exception des frais occasionnés suite à un accident du
travail ou à une maladie professionnelle qui demeurent soumis à la
législation en vigueur.
Pour bénéficier
des prestations fournies dans le cadre du régime de base, l’assuré social
doit être affilié et déclaré à l’un des régimes mentionnés à l’article 3 de
la présente loi.
Les modalités de
prise en charge, ses procédures et ses taux sont fixés par décret.
Art. 6. –
Sont fixées, par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité
sociale et de la santé publique, les listes des spécialités et des actes
médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage et des frais de
transport sanitaire qui sont pris en charge par le régime de base et le cas
échéant leurs tarifs de référence.
Ledit arrêté
fixe la liste des prestations qui nécessitent l’accord préalable.
Chapitre II – La gestion du régime de base
Art. 7. –
Il est créé un établissement public à caractère non administratif doté de la
personnalité morale et de l’autonomie financière, nommé «la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie », désignée ci-après “la caisse” et soumise à la tutelle
du ministre chargé de la sécurité sociale.
L’organisation
administrative et financière de la caisse et les modalités de son
fonctionnement sont fixées par décret.
Art. 8. –
Outre la gestion du régime d’assurance maladie prévu par la présente loi,
les missions de la caisse portent sur :
– la gestion des
régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents du travail
et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé.
– la gestion des
autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en
vigueur,
– l’octroi des
indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de
sécurité sociale à la date d’entrée en vigueur de la présente loi.
Art. 9. –
Sont intégrés d’office à la caisse, par arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale et dans la limite des besoins de son fonctionnement, les
agents de la caisse nationale de sécurité sociale et de la caisse nationale
de retraite et de prévoyance sociale exerçant dans les divers services.
Les agents
concernés restent soumis au statut particulier des organismes de sécurité
sociale.
Art. 10. –
Sont transférés à la caisse, par arrêté conjoint des ministres chargés de la
sécurité sociale, des domaines de l’Etat et des finances, les biens et les
réserves financières afférents aux régimes qu’elle est chargée de gérer.
En cas de
dissolution de la caisse, ses biens et droits feront retour à l’Etat qui
exécutera ses engagements conformément à la législation en vigueur.
Chapitre III – L’organisation des relations entre les fournisseurs des
prestations de soins et la caisse nationale d’assurance maladie
Art. 11.
– Les relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la caisse
sont régies par une convention cadre et des conventions sectorielles qui
sont conclues entre ladite caisse et les représentants de ces fournisseurs.
Les conventions
déterminent en particulier les domaines suivants :
– les
obligations des parties contractantes,
– les tarifs de
référence des prestations de soins,
– les outils de
maîtrise des dépenses de santé,
– les outils de
garantie de la qualité des services,
– les procédures
et les modes de payement des fournisseurs des prestations de soins,
– Les mécanismes
de résolution des litiges.
– Les modalités,
les procédures de conclusion, ainsi que l’adhésion aux dites conventions
sont fixées par décret.
Art. 12.
– Les conventions citées à l’article précédent sont approuvées par arrêté du
ministre chargé de la sécurité sociale.
Les textes des
conventions et les arrêtés d’approbation sont publiés au journal officiel de
la République Tunisienne.
Art. 13. –
Afin de garantir la continuité des soins, le ministre chargé de la
sécurité sociale peut déterminer, le cas échéant, des mécanismes de prise en
charge par la caisse au profit de ses assurés des prestations de soins qui
leurs sont prodiguées par les fournisseurs des dites prestations.
Chapitre IV –
Le financement du régime de base de l’assurance maladie
Art. 14.
– Les ressources du régime de base d’assurance maladie prévu par la présente
loi sont constituées des éléments suivants :
1 – les
cotisations prévues par la présente loi,
2 – les
pénalités pour le non payement des cotisations dans les délais légaux,
3 – le revenu
des placements et valorisations des fonds du régime prévu par la présente
loi,
4 – les dons et
legs et toutes autres ressources accordées au titre de ce régime en vertu
d’un texte législatif ou réglementaire.
Art. 15. –
Le taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6.75% du
salaire ou du revenu.
Ce taux est
réparti entre l’assuré qui a la qualité de salarié sur la base de 4% à la
charge de l’employeur et 2,75% à la charge du salarié. L’assuré social
travaillant pour son propre compte supporte la totalité du taux de
cotisation.
Le taux de
cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est fixé à 4%.
L’assiette de
cotisation ainsi que les différentes étapes de son application sont fixées
par décret.
Art. 16. –
La caisse nationale .,le retraite et de prévoyance sociale et la caisse
nationale de sécurité sociale, chacune en ce qui la concerne, et
conformément aux textes légaux et réglementaires en vigueur, procèdent au
recouvrement des cotisations fixées à l’article 15 de la présente loi ainsi
que les cotisations dues aux titres des régimes et des prestations prévues à
l’article 8 de la présente loi et à leur transfert à la caisse selon les
modalités et les procédures qui sont fixées par une convention conclue entre
les caisses concernées.
Chapitre V –
Le contrôle médical
Art. 17.
– Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et
des pharmaciens conseils auprès de la caisse, chargés essentiellement des
missions suivantes :
– le suivi et le
contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des
prestations de soins et l’observation de leur accommodement avec l’état de
santé du bénéficiaire,
– la
coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise
en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés sociaux et
à leurs ayants droit,
– le suivi de
l’évolution des dépenses de santé,
– l’émission
d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à
accord préalable.
– Les modalités
et procédures d’exercice de ces missions sont fixées par décret.
Art. 18.
– Sous réserve du respect des principes déontologiques et de la législation
en vigueur, les médecins conseils et les médecins dentistes conseils peuvent
à l’occasion de l’exercice de leurs missions :
– convoquer le
bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le
cas échéant à l’expertise,
– obtenir tous
les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire,
– accéder au
dossier médical du bénéficiaire,
– demander des
éclaircissements aux fournisseurs des prestations de soins concernant l’état
de santé du bénéficiaire,
– visiter les
structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge des
bénéficiaires.
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Tunisie :
04- 09 –
2004 à 13 :30
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