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Le
Président de la République,
Sur proposition du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des
Tunisiens à l’étranger,
Vu la loi n° 73-55 du 3 août 1973, organisant les professions
pharmaceutiques, telle que modifiée et complétée par la loi n° 92-75 du 3
août 1992,
Vu la loi
n° 91-21 du 13 mars 1991, relative à l’exercice et l’organisation des
professions de médecin et de médecin dentiste,
Vu la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991, relative à l’organisation sanitaire,
Vu la loi n° 91-75 du 2 août 1991, relative au transport sanitaire,
Vu la loi n° 92-74 du 3 août 1992, relative aux conditions d’exercice des
professions paramédicales de libre pratique, telle que modifiée par la loi
n° 96-75 du 29 juillet 1996,
Vu la loi n° 2002-54 du 11 juin 2002, relative aux laboratoires d’analyses
de biologie médicale,
Vu la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant institution d’un régime
d’assurance maladie et notamment son article 11,
Vu le décret n° 73-259 du 31 mai 1973, portant promulgation du code de
déontologie dentaire,
Vu le décret n° 75-835 du 14 novembre 1975, portant code de déontologie
pharmaceutique,
Vu le décret n° 91-1647 du 4 novembre 1991, relatif aux conseils régionaux
de l’ordre des médecins et de l’ordre des médecins dentistes,
Vu le décret n° 93-1155 du 17 mai 1993, portant code de déontologie
médicale,
Vu le décret n° 93-1915 du 31 août 1993, fixant les structures et les
spécialités ainsi que les normes en capacité, locaux, équipements et
personnels des établissements sanitaires privés, ensemble les textes qui
l’ont modifiés ou complétés et notamment le décret n° 2001-1082 du 14 mai
2001,
Vu le décret n° 2005 321 du 16 février 2005, portant détermination de
l’organisation administrative et financière et les modalités de
fonctionnement de la caisse nationale d’assurance maladie,
Vu le décret n° 2005-2978 du 8 novembre 2005, fixant les attributions du
ministère des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à
l’étranger,
Vu le décret n° 2005-3031 du 21 novembre 2005, fixant les modalités et les
procédures de l’exercice du contrôle médical prévu par la loi n° 2004 71 du
2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie,
Vu l’avis du ministre de la santé publique,
Vu l’avis du tribunal administratif.
Décrète
Titre premier
Dispositions générales
Article premier. En application de l’article 11 de la loi n° 2004-71
du 2 août 2004 susvisée, les rapports entre les prestataires de soins et la
caisse nationale d’assurance maladie sont régis sur la base du
conventionnement conformément aux dispositions du présent décret.
Art. 2. Le dispositif conventionnel est constitué d’une convention
cadre et de conventions sectorielles.
Art. 3. Les conventions prévues à l’article 2 du présent décret sont
conclues entre, d’une part, la caisse nationale d’assurance maladie et
d’autre part, les organisations syndicales les plus représentatives des
prestataires de soins.
Art. 4. Ces conventions entrent en vigueur après leur approbation par
arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et leur publication au
Journal Officiel de la République Tunisienne.
TITRE II
La convention cadre
Art. 5. La convention cadre d’assurance maladie détermine les
principes fondamentaux communs régissant les rapports entre la caisse
nationale d’assurance maladie et les prestataires de soins.
La convention cadre fixe également les modalités pratiques en vue d’assurer
la bonne exécution des conventions sectorielles ainsi que le suivi du
fonctionnement des rapports conventionnels dans le cadre du régime
d’assurance maladie.
Art. 6. La convention cadre doit être préalablement soumise avant sa
signature par les parties citées à l’article 3 du présent décret, aux
conseils nationaux des ordres des professions de la médecine, de la médecine
dentaire et de la pharmacie qui vérifient sa conformité à la législation et
aux réglementations régissant l’exercice de ces professions.
Art. 7. Les dispositions de la convention cadre ne s’imposent à l’une
des catégories des prestataires de soins qu’après sa signature par une
organisation syndicale au moins parmi les organisations syndicales les plus
représentatives des prestataires de soins.
Art. 8. Il peut être mis fin à la convention cadre par l’une des
organisations syndicales les plus représentatives des prestataires de soins
après expiration d’un délai minimum de six mois à compter de la date de la
notification de sa décision à la caisse nationale d’assurance maladie.
Les dispositions de l’accord cadre demeurent en vigueur à l’égard des autres
parties signataires.
TITRE III
Les conventions sectorielles
Art. 9. La convention sectorielle organise les rapports contractuels
entre la caisse nationale d’assurance maladie et l’une des catégories des
prestataires de soins.
Art. 10. Sous réserve de la législation en vigueur réglementant
l’exercice de chaque profession, les conventions sectorielles déterminent
notamment les questions suivantes
les principes fondamentaux organisant les rapports conventionnels et les
conditions d’octroi des prestations aux assurés sociaux, les obligations de
la caisse nationale d’assurance maladie et du prestataire de soins, les
modes de payement du prestataire de soins, les tarifs conventionnels, la
coordination des soins entre les différents prestataires de soins, les
outils de maîtrise du coût des actes et des prestations de soins, les
mécanismes de suivi des rapports conventionnels et du règlement des litiges,
les modalités de révision des conventions, durée des conventions.
Art. 11. La convention sectorielle est conclue entre la caisse
nationale d’assurance maladie et l’organisation syndicale la plus
représentative de chaque profession de santé.
L’adhésion des prestataires de soins aux conventions sectorielles s’effectue
à titre individuel.
TITRE IV
Le suivi des rapports conventionnels et le règlement des litiges
Art. 12. Sont créées auprès du ministère chargé de sécurité sociale,
des commissions nationales compétentes pour statuer sur les questions
suivantes:
– la veille à la bonne exécution et au suivi c conventions sectorielles
afférentes à chaque profession santé,
– le règlement des litiges résultant de l’application c conventions,
– l’examen des demandes émanant des prestataires soins visant la révision de
la décision de la caisse rend sur avis du praticien conseil.
Art. 13. Les commissions nationales sectoriel; statuent, chacune en
ce qui la concerne, sur les litiges c lui sont soumis conformément à la
législation en vigueur aux dispositions de la convention cadre et des
conventions sectorielles, et ce, dans un délai de deux mois de sa saisine
Art. 14. Chaque commission sectorielle est présidée par un
représentant du ministère chargé de la sécurité sociale et composée des
membres suivants:
– un représentant du ministère de la santé publique,
– trois représentants de la caisse nationale d’assurai maladie,
– trois représentants de l’organisation syndicale la plus représentative de
la profession de santé concernée adhérente à la convention sectorielle.
Les présidents et les membres des commissions nationales sectorielles sont
désignés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et sur
proposition des organismes concernés.
Art. 15. La commission nationale sectorielle se réunit sur
convocation de son président chaque fois que cela est jugé nécessaire et au
moins une fois par mois.
Le secrétariat de la commission est assuré par les services du ministère
chargé de la sécurité sociale.
Art. 16. Le président de la commission nationale sectorielle procède
à la fixation de l’ordre de jour et à la convocation des membres sept jours
au moins avant la date de sa réunion, la convocation doit être accompagnée
de l’ordre du jour.
L’un des membres de cette commission peut propos l’inscription de l’une des
questions afférentes à l’exécution des conventions sectorielles à l’ordre du
jour de commission.
Art. 17. La réunion de la commission nationale sectorielle ne peut
être légalement tenue que si la moitié de ses membres sont présents dont un
représentant de chacune des deux parties contractantes.
Si le quorum n’est pas atteint, la réunion de la commission est reportée à
une date ultérieure au cours des sept jours suivant la première réunion.
La seconde réunion est considérée légale quel que soit le nombre des
présents.
La commission examine les questions qui lui sont soumises sur la base d’une
demande écrite, accompagnée des justificatifs nécessaires, présentée par la
caisse nationale d’assurance maladie ou le prestataire de soins.
Art.
18. En cas de litige entre les parties contractantes, la commission
nationale sectorielle peut, le cas échéant, ordonner de procéder aux
enquêtes, vérifications et expertises qu’elle juge utile.
La commission doit convoquer le prestataire de soins ou le représentant de
la caisse nationale d’assurance maladie pour audition, et ce, sept jours
avant la date de sa réunion en indiquant son objet.
Le prestataire de soins peut se faire représenter ou être assisté par une
autre personne dont il juge la présence utile.
Les décisions de la commission sont prises à la majorité des voix des
membres présents et en cas d’égalité des voix celle du président de la
commission est prépondérante.
Art. 19. La caisse nationale d’assurance maladie peut prendre à
l’encontre du prestataire de soins l’une des mesures suivantes:
– rappel à l’ordre par écrit indiquant le manquement du prestataire de soins
et l’invitant à le corriger,
– la suspension du paiement du prestataire de soins dans la limite du coût
de la prestation objet du litige et la notification de cette mesure à
l’intéressé selon les délais et les modalités fixés par les conventions
sectorielles.
Art. 20. Le prestataire de soins peut demander la révision des
mesures prévues à l’article 19 du présent décret devant la commission
nationale sectorielle compétente, et ce, dans un délai de quinze jours à
partir de la date de la notification de la décision.
Art. 21. En cas d’infraction dûment constatée aux dispositions de
l’une des conventions sectorielles, la commission nationale sectorielle peut
prendre l’une des décisions suivantes selon la nature de l’infraction
commise:
–
l’annulation de la décision de la caisse à l’égard du prestataire de soins,
– le reversement au prestataire des montants résultant du dépassement des
tarifs contractuels ou celles qui ne concordent pas avec l’état de santé du
bénéficiaire,
– l’avertissement par le biais d’une lettre recommandée avec accusé de
réception,
– la suspension pour une durée déterminée de la convention à l’égard du
prestataire de soins,
– le décongestionnement.
Art.
22. Les décisions de la commission nationale sectorielle sont opposables
aux parties contractantes.
Art. 23. En cas de non acceptation de l’une des décisions de la
commission nationale sectorielle, les deux parties contractantes peuvent
recourir au compromis conformément à la législation en vigueur et selon les
procédures et modalité fixées dans les conventions sectorielles.
Art. 24. Les dispositions du titre IV du présent décret demeurent
sans préjudice du droit de recours aux juridictions compétentes conformément
à la législation en vigueur.
Art.
25. Les ministres des affaires sociales, de la solidarité et des
Tunisiens à l’étranger et de la santé publique sont chargés, chacun en ce
qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Journal
Officiel de la République Tunisienne.
Tunis, le 6 décembre 2005.
Zine El Abidine Ben Ali
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