Des rumeurs circulent depuis quelques temps sur la découverte de grosses
affaires de supercheries dont aurait été victime la Caisse nationale d’assurance
maladie. Comme toute rumeur, celles-ci sont alimentées essentiellement par la
rétention de l’information. C’est pourquoi nous avons voulu voir les choses de
plus près.
En fait, ce sont des affiliés de la Caisse qui nous ont signalé avoir été
interrogés par des cadres de la
CNAM en présence de notaires pour vérifications
de factures de prestation de services.
Selon ces mêmes sources, des soupçons sur un trafic de fausses facturations
seraient à l’origine de cette démarche.
Des prestataires de services, des cliniques, des médecins et des employés de la
CNAM auraient été impliqués.
Approchée, la CNAM a montré beaucoup de disponibilité et a indiqué que la Caisse
prend annuellement en charge 3 millions d’actes médicaux et que ses logiciels de
gestion peuvent réagir lorsqu’ils suspectent une opération non réglementaire,
c’est pourquoi les contrôles sont routiniers et permanents.
Par ailleurs, et à propos des rumeurs qui circulent ces derniers temps, notre
interlocuteur à la Caisse indique que récemment des affiliés à la Caisse sous le
régime de remboursement des frais ont contesté le fait qu’ils aient dépassé les
plafonds de remboursement, ce qui a amené la CNAM à revérifier la facturation
des actes médicaux contestés ; et il s’est avéré que, pour quelques dizaines de
cas, des surfacturations, des fausses facturations et d’autres formes de
malversations ont été découvertes.
D’autre part, des cliniques, des médecins et autres techniciens de la santé sont
impliqués dans ces agissements frauduleux.
Tout en indiquant que ces agissements restent très marginaux, la CNAM nous
signale que conformément à la loi 2004, portant création de la CNAM, les
commissions paritaires régionales et nationales ont pris connaissances des
résultats des enquêtes diligentées, et il paraît que les syndicats représentants
les professionnels incriminés ont été alertés et auraient pris les mesures
adéquates pour juguler ces dérives.
Quant à la Caisse, elle a suspendu le conventionnement de quelques-uns pour une
période déterminée et déconventionné d’autres définitivement, et les fauteurs
ont restitué les sommes détournées.
Les officiels de la CNAM tiennent à assurer que les agissements malveillants
sont des épiphénomènes et ne seraient constitués un danger pour la caisse
En conclusion, observons que comme partout dans le monde, notre caisse
d’assurance a été, est, et sera toujours l’objet de tentatives frauduleuses, et
donc il n’y a pas lieu de minimiser et encore moins de dramatiser ce genre
d’affaires.
L’impression qui se dégage de notre quête de la vérité est que la CNAM découvre
le monde des voraces et qu’elle devra être aussi performante dans la couverture
des soins médicaux que dans la traque des malversations, notamment en
communiquant en temps réel, en fournissant l’ensemble des informations, comme
par exemple le montant du préjudice.
Terminons par une citation de lapalissade qui disait qu’il ne faut jamais
annoncer un contrôle «inopiné» à l’avance et ne peut être enquêteur qui veut.
